炎症在冠心病中的作用和炎症理论的历史演进

• 冠心病最初认为由脂质代谢紊乱驱动
• 动脉粥样硬化与炎症反应密切相关
  • 1858年提出“动脉内膜炎”概念
  • 1973年“损伤 - 反应”学说
  • 1990年该理论修正扩展
  • 2002年阐述炎症核心作用
  • 2021年巩固拓展炎症学说
  • 2025年提出髓系细胞关键作用
• 炎症是导致不良结局主要驱动因素
• 靶向干预炎症可降低不良事件风险
• 美国心脏病协会新声明强调炎症重要性

冠心病的炎症机制

• 炎症是动脉粥样硬化关键驱动因素
  • 代谢异常激活先天免疫系统
  • 适应性免疫在动脉粥样硬化中起关键作用
  • 炎症级联反应关键介质
    • IL - 1β、IL - 18、IL - 6
    • NLRP3炎症小体
• 全身性炎症影响冠状动脉斑块
• 炎症驱动斑块不稳定
  • 导致斑块易损性增加
  • 引发急性冠状动脉综合征
• ACS的4种机制
  • 经典斑块破裂伴系统炎症
  • 斑块破裂无大量炎症细胞聚集
  • 斑块侵蚀
  • 痉挛和微血管病变

冠心病的炎症评估指标

血清学标志物

• hs - CRP
  • 反映机体系统性炎症状态
  • 用于心血管风险分层
  • 评估残余炎症风险
  • 建议在一、二级预防中联合筛查
• IL - 6
  • 与ASCVD患者未来MACE风险增加独立相关
  • 靶向抗炎治疗价值受重视
• 其他血清学标志物
  • 部分有预测价值
  • 暂不建议作为常规手段

影像学标志物

• 冠状动脉计算机断层扫描血管成像
  • 冠状动脉血管周围脂肪衰减指数
  • 与冠状动脉粥样硬化斑块进展相关
  • 可预测MACE及死亡率
  • 应用价值待验证
• 正电子发射计算机断层显像
  • 检测动脉粥样硬化斑块病变活动性
  • 示踪剂应用受限
  • 新型示踪剂价值待研究
• 心脏磁共振成像
  • 评估心脏结构与功能
  • 炎症反应评估缺乏证据

无创影像学技术评估

• 不推荐常规开展CCTA、PET和CMR等无创影像学技术用于冠心病炎症评估，缺乏统一检测标准及明确临床获益证据

生活方式干预

营养与饮食管理

• 采用地中海饮食，以植物性食物为主，橄榄油为主要脂肪来源，适量摄入富含EPA和DHA的鱼类，限制红肉、加工肉制品、精制碳水化合物及含糖饮料摄入
• 地中海饮食可降低MACE风险，优于传统低脂饮食
• 多国指南建议采用地中海饮食降低心血管疾病风险

运动

• 健康成年人每周至少进行150min中等强度或75min高强度有氧运动，或两者等效组合
• 冠心病患者完成医学风险评估后，个体化制定运动方案

其他

• 体重管理：肥胖是慢性低度炎症状态，减轻体重可降低全身炎症水平
• 戒烟：吸烟升高炎症水平，戒烟可减轻炎症反应

推荐意见

• 一级预防中，高炎症风险个体尽早启动生活方式干预
• 采用地中海饮食，限制红肉等摄入
• 健康成年人按标准运动，冠心病患者个体化运动
• 维持健康体重和戒烟降低炎症反应

西医药物治疗

他汀类药物

• 除降脂外有抗炎作用，是冠心病治疗基础药物
• 不同他汀药物可降低血脂、炎症水平和MACE风险
• 中等强度他汀治疗后hs - CRP持续＞2mg/L，可联合胆固醇吸收抑制剂
• 缺乏PCSK9抑制剂直接抗炎循证证据

贝派地酸

• 降低LDL - C，可降低MACE风险和hs - CRP水平
• 国外部分指南建议用于无法接受他汀治疗患者，未在我国获批上市

秋水仙碱

• 抑制炎症小体活性，减少IL - 1β释放
• 降低心肌梗死后和慢性冠状动脉综合征患者MACE风险
• 低剂量（0.5mg/d）用于慢性冠状动脉综合征患者二级预防
• ACS急性期获益存争议
• 不良反应以胃肠道症状为主，与特定药物合用、肝肾功能不全患者慎用，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)避免使用

靶向白介素信号通路的生物制剂

• IL - 1通路：卡那单抗可降低MACE发生率，但增加致死性感染风险，未获批；其他阻断剂抗炎效果待明确
• IL - 6通路：托珠单抗降低炎症水平但升高LDL - C，长期获益证据不足；泽韦奇单抗降低炎症标志物水平，研究待公布

其他潜在抗炎药物

• SGLT2i：抑制炎症因子分泌，冠心病合并2型糖尿病患者排除禁忌证后可使用
• GLP - 1 RA：降低MACE风险，减轻炎症，特定人群禁用或慎用

推荐意见

• 一级预防中hs - CRP持续升高，启用他汀治疗
• 二级预防中中等强度他汀治疗后hs - CRP持续＞2mg/L，联合胆固醇吸收抑制剂
• 低剂量秋水仙碱用于慢性冠状动脉综合征患者二级预防
• 急性缺血发作期不支持使用秋水仙碱，避免用于严重肝肾功能不全患者
• 冠心病合并2型糖尿病患者无禁忌证，推荐GLP - 1 RA或SGLT2i，合并心力衰竭优先SGLT2i，合并超重或肥胖优先GLP - 1 RA

中医治疗

中医对冠心病炎症的认识

• 病机与“痰”“瘀”“毒”相关，属本虚标实证
• 中医药标本兼治，多靶点、整体调控

辨证分型与治疗建议

• 血瘀痰凝证：活血化瘀，祛痰通络，用血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，推荐丹蒌片等中成药
• 气阴两虚证：益气养阴，通络止痛，用生脉散合炙甘草汤加减，推荐通脉养心丸
• 气虚血瘀证：益气活血，通络止痛，用保元汤合桃红四物汤加减，推荐通心络胶囊等中成药
• 热毒血瘀证：清热解毒，活血通络，用冠心II号方加黄连等，解毒活血方有作用
• 心血瘀阻证：活血化瘀，通络止痛，用冠心II号方为主方加减，推荐血府逐瘀胶囊等中成药

中医非药物治疗

• 针刺治疗：慢性稳定型心绞痛以内关穴为核心配伍穴位；ACS针刺内关和（或）足三里；介入治疗围术期针刺内关穴和郄门穴
• 传统功法：八段锦或太极拳锻炼可改善预后，调节炎症反应
• 穴位贴敷与热熨疗法：对冠心病炎症有调控作用，炎症指标显著升高患者需与药物治疗结合

当前问题和未来展望

• 深化临床医师对冠心病炎症风险的认知，探寻更精准的炎症评估标志物
• 阐明冠心病特别是AMI的炎症机制
• 完善抗炎药物有效性、安全性及适用人群、治疗时机等循证证据
• 开展针对中国人群的前瞻性研究，确立诊疗路径
• 发挥中西医结合在冠心病炎症治疗中的优势